Decisão polêmica do STJ beneficia planos de saúde e afetará drasticamente a vida de clientes
STJ altera entendimento sobre procedimentos que os planos de saúde devem cobrir, afetando a vida de muitos clientes. Veja o que muda.
Em votação realizada na última quarta-feira (08/06), o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) definiu que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde é de natureza taxativa.
Isso quer dizer que agora os planos não precisam mais cobrir procedimentos fora da lista, regidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão do STJ não tem efeito vinculante, ou seja, os demais órgão do Judiciário não são obrigados a segui-la. No entanto, a medida pode consolidar uma nova jurisprudência sobre o tema e servir de base para decisões dos tribunais inferiores.
Entenda o caso
O julgamento do STJ devia avaliar se a lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde deveria ter natureza taxativa ou exemplificativa.
No caso da cobertura taxativa, os planos não são obrigados a cobrir procedimentos fora da lista preliminar da ANS.
Enquanto isso, a cobertura exemplificativa entende que os planos de saúde não ficam limitados a cobrir apenas o que está na lista. Isso porque a lista serve como exemplo de tratamentos básicos, o mínimo que a cobertura deve oferecer.
Na votação do STJ, a decisão pela cobertura taxativa passou por seis votos a três, priorizando o equilíbrio econômico do setor de planos de saúde.
O que muda com a decisão do STJ sobre a cobertura dos planos de saúde?
Antes, a maior parte do Judiciário considerava a lista da ANS como exemplificativa. Ou seja, se os planos de saúde negassem procedimentos, exames, medicamentos e cirurgias que não estivessem na lista, os pacientes poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura.
Isso acontecia porque a lista era considerada o mínimo que o plano deveria oferecer. Dessa forma, os planos deveriam cobrir procedimentos fora do rol se eles fossem prescritos pelo médico, tivessem justificativa e não fossem experimentais.
Agora, no entanto, se o procedimento não está na lista, os planos são obrigados a bancar, pois não tem cobertura. Com isso, muitos paciente não conseguirão começar ou manter um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
Porém, é importante destacar que há uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) tramitando no STF que pode mudar o entendimento do STJ.
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