Planos de Saúde tem até 180 dias para atualizar cobertura de procedimentos: saiba o que foi incluso

O governo federal editou a medida provisória (MP) que altera a chamada “lei dos planos de saúde” (Lei 9.656/1998) para estipular um prazo máximo de 180 dias para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) analisar atualizações na cobertura dos planos.

O processo de atualização prevê novos procedimentos e tratamentos que podem ser incluídos no rol de coberturas obrigatórias. Se a ANS não se manifestar de forma conclusiva nesse período, o procedimento, medicamento ou produto para a saúde entrará automaticamente para a lista de cobertura até a agência tomar uma decisão.

A edição da MP acontece pouco mais de um mês após o presidente Jair Bolsonaro (sem partido) vetar o projeto de lei que obrigava os planos de saúde a cobrirem tratamentos domiciliares de uso oral contra o câncer, incluindo medicamentos que servem para controlar efeitos adversos do tratamento.

Em nota, a Secretaria-Geral da Presidência afirmou que objetivo da medida é fazer com que o processo de inclusão de novos tratamentos nos catálogos dos planos de saúde seja mais rápido.

Além disso, a MP também prevê a criação da Comissão de Atualização do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde Suplementar, responsável por assessorar a ANS no processo de avaliação da atualização no rol de cobertura dos planos de saúde, incluindo a inserção de transplantes, procedimentos de alta complexidade e de tratamentos contra o câncer.

Entre as funções da comissão está a apresentação de relatórios sobre questões científicas e econômicas dos medicamentos ou tratamentos a serem incluídos no rol dos planos. Segundo o texto, a comissão terá que contar, no mínimo, com representes dos Conselhos Federais de Medicina, Odontologia e Enfermagem.

Veja também: Planos de saúde terão que reduzir mensalidade em 8,19% neste ano

Quais procedimentos os planos de saúde devem incluir?

A MP não prevê a inclusão de nenhum procedimento ou medicamento no rol de cobertura dos planos de saúde. Ela trata apenas do processo de atualização, que é realizado pela ANS.

Segundo a lei dos planos de saúde, qualquer procedimento médico que conste na lista da ANS deve ser fornecido pelos planos.

Conforme destaca o Ministério da Saúde, atualmente a agência atualiza a lista de procedimentos e eventos em saúde a cada seis meses. Entretanto, a ANS não tem um prazo fixado para concluir o processo.

A medida garante a pacientes a continuidade do tratamento iniciado mesmo se a decisão for desfavorável à inclusão. Além disso, estão previstas ainda a realização de consulta pública e audiência pública, se a matéria for considerada relevante”, informou o Ministério da Saúde.

Além disso, a MP determina que tratamentos recomendados pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) que entrarão para o rol de cobertura dos planos de saúde sejam analisados em no máximo 30 dias.

Veja também: Preço de planos de saúde coletivos sobe 16% mesmo lucrando mais durante a pandemia

Plano de saúde negou tratamento: o que fazer?

Se a operadora do plano de saúde deixar de fora de sua cobertura qualquer procedimento ou doença específica, ela deve deixar a exclusão bem clara no contrato, em cláusula separada das demais. Caso contrário, a prática pode ser considerada e abusiva acabar invalidada.

Normalmente, é o que acontece com cirurgias estéticas ou para doenças pré-existentes, exceto urgências, emergências ou alguns casos específicos.

Mas conforme destaca o escritório de advocacia Fux & Associados, na maioria das vezes, quando um plano de saúde nega tratamento, isso é configurado como afronta aos direitos do consumidor. Com isso, se abre precedentes para entrar com ação contra o plano que nega exame ou tratamento.

Ainda segundo o escritório, existem súmulas de tribunais com o entendimento de que planos de saúde não podem determinar quais tratamentos serão realizados. Isso porque apenas os médicos podem definir essa questão, e o convênio deve fornecer a cobertura se o parecer do médico for nesse sentido.

Se o cliente se sentir lesado pelo plano de saúde, é recomendado entrar em contato com um advogado especialista para acionar o convênio na justiça. Em casos de urgência, uma liminar pode sair em até 48 horas.

Mas é importante que o consumidor reúna todos os documentos possíveis, o que inclui relatórios médicos, exames, boleto, contrato do plano, entre outros. Além disso, também é necessário pedir para a operadora do plano de saúde formalizar a negativa de cobertura por escrito.

Fontes: Agência Brasil e Escritório Fux & Associados.